نکته های پرستاری

یادمان باشد بخيه ماترس افقي(horizontal mattress یا تشک بافی افقی) احتمالا بهترين گزينه براي بستن زخم‌هايي است که تحت کشش زياد هستند يا لبه‌هاي آنها از لحاظ عمق برابر نيستند و يا زخم‌هايي که روي پوست شکننده ايجاد شده‌اند، زيرا اين روش سبب مي‌شود کشش ناشي از بخيه در طول لبه زخم پخش شود. بخيه ماترس عمودي(vertical mattress) بهترين شيوه براي رو به بيرون برگرداندنِ لبه‌هاي زخم در مناطقي است که به طور معمول لبه‌هاي زخم پس از بخيه رو به داخل(inversion) قرار مي‌گيرند (مثل پشت گردن يا قسمت‌هايي از پوست که حالت مقعر دارند). نوعي از بخيه ماترس به نام ماترس نيمه‌مدفون (دوخت گوشه) نيز وجود دارد که براي بستن لبه‌هاي مثلثي‌شکل ايده‌آل است زيرا سبب اختلال در جريان خون فلاپ پوستي نمي‌شود و از لحاظ نظري به کاهش نکروز نوک زخم مي‌انجامد. بخيه ممتد (runing) (يا به اصطلاح «بيس‌بالي») براي زخم‌هاي طويل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار مي‌گيرد و بخيه ممتد ساب‌کوتيکولار براي بستن زخم‌هاي کوچک در نواحي کم‌کشش پوست که از نظر زيبايي حايز اهميت هستند (مثلا روي صورت) به کار مي‌رود نيازي نيست که انتهاي اين نوع بخيه را با گره جراحي ببنديم بلکه مي‌توانيم از گره‌هاي معمولي يا حتي نوار چسب براي تثبيت آن در محل استفاده کنيم.



یادمان باشد پیامدهای ایسکمی میوکارد عبارتند از: توقف گلیکولیز هوازی میوسیت های قلبی در عرض چند ثانیه که منجر به تولید ناکافی ATP و تجمع محصولات توکسیک مثل اسیدلاکتیک می شود، کاهش شدید قدرت انقباض در طی یک تا چند دقیقه (عارضه فانکشنال)، و نهایتا تغییرات ساختمانی شامل شل شدن  میوفیبریل ها، تخلیه گلیکوژن و تورم سلول ها و میتوکندری. این تغییرات قابل برگشت هستند. فقط ایسکمی شدیدی که ۲۰ تا ۴۰ دقیقه ادامه یابد موجب صدمات غیر قابل برگشت و مرگ میوسیت ها یا انفارکتوس می شود. حتی در انفارکتوس های ترانس مورال، یک حلقه باریک (حدود ۱/۰ میلی متر) از میوکارد ساب اندوکاردی زنده می ماند.


یادمان باشد در درمان دردهای ناشی از ایسکمی مثل سکته قلبی، اثر ترامادول بیشتر از مورفین است ولی مورفین در دردهایی که به علت حرارت ایجاد شده اند، اثر بیشتری نسبت به ترامادول دارد. همراهی استامینوفن با ترامادول باعث افزایش اثر ضد درد هر دو دارو می شود (مفید برای کاهش دوز ترامادول). ترامادول به علت داشتن اثر مهار بازجذب سروتونین، ممکن است در درمان انزال زودرس مفید باشد. ترامادول به علت مهارکردن بازجذب نورآدرنالین و سروتونین، در درمان افسردگی بسیار موثر است ولی اعتیاد ایجاد می کند. کدئین به هیچ وجه همراه با ترامادول یا حتی چند ساعت قبل یا بعد از آن نباید مصرف شود. در درمان مسمومیت با ترامادول، نالوکسان موفقیت صد در صد ندارد (به دلیل چسبیدن به گیرنده های ناشناخته علاوه بر گیرنده های اپیوئیدی). از اگزاکاربازین برای درمان اعتیاد به ترامادول می توان استفاده کرد.


یادمان باشد آگونیست های مخدرها شامل آل فنتانیل، بوپرنورفین، بوتروفانول، کدئین، فنتانیل، هیدروکودون، هیدرومورفون، لورفانول، مپریدین، متادون، مورفین، نالبوفین، اکسی کودون، اکسی مورفون، پنتازوسین، پروپوکسی فن، رمی فنتانیل، سوفنتانیل می باشد. بیشترین طول اثر را متادون (بیش از ۸ ساعت) دارد و کمترین طول اثر را رمی فنتانیل (۱۰دقیقه) و فنتانیل (۱ تا ۲ ساعت) دارا می باشند. مپریدین ۲ تا ۴ساعت، پنتازوسین ۳ تا ۴ ساعت، مورفین ۳ تا ۶ ساعت و کدئین ۴ تا ۶ ساعت طول اثر دارند. سریعترین شروع اثر را فنتانیل (فوری) دارد. شروع اثر مپریدین و مورفین وریدی کمتر از ۵ دقیقه، پنتازوسین ۱۵ تا ۲۰ دقیقه، متادون و کدئین خوراکی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه می باشد. به صورت مقایسه ای کدئین و هیدروکودون  کمترین اثر آنالژزیک و سوفنتانیل بیشترین اثر آنالژزیک را دارا می باشند. بقیه تقریبا اثر آنالژزیک برابر دارند. فنتانیل و هیدروکودون و پروپوکسی فن اثر یبوستی ندارند و بقیه دارای این اثر می باشند که کدئین و مپریدین و پنتازوسین دارای کمترین اثر یبوستی هستند.


یادمان باشد ضد التهاب های غیر استروئیدی NSAIDs عبارتند از: دیکلوفناک پتاسیم (کاتافلام)، دیکلوفناک سدیم (ولتارن)، اتودولاک (لودین)، ایندومتاسین (ایندوسین)، کتورولاک (تورادول)، سولینداک (کلینوریل)،  تولمتین (تولکتین)، مکلوفنامات، مفنامیک اسید (پونستل)، فنوپروفان (نالفون)، فلوربی پروفن (آنسید)، ایبوپروفن (واریوس)، کتوپروفن (اورودیس)، ناپروکسن (ناپروسین)، اگزاپروزین (دایپرو)، نابومتون (رلافن)،  دیفلونیسال (دولوبید)، سالسالات، سله کوکسیب (سلبرکس)، والدکوکسیب (بکسترا)، ملوکسیکام (موبیک)، پیروکسیکام (فیدن). بیشترین نیمه عمر به ترتیب اگزاپروزین (۵۰ ساعت)، ییروکسیکام (۴۰ ساعت)، ملوکسیکام (۲۰ ساعت)، ناپروکسن (۱۵ ساعت)، سله کوکسیب (۱۱ ساعت) و والدکوکسیب (۱۱ ساعت) دارند. سایر داروها کمتر از مقادیر بالا می باشد مثلا دیکلوفناک ۱تا ۲ ساعت، ایندومتاسین ۴ تا ۵ ساعت، مفنامیک اسید ۲ تا ۴ ساعت، ایبوپروفن ۱.۵ تا ۲.۵ ساعت نیمه عمر دارند


یادمان باشد امگا۳ جزء اسیدهای چرب غیر اشباع چندگانه (PUFAs) می باشد. سه اسید چرب معروف از خانواده امگا۳ عبارتند از: آلفالینولئیک اسید (ALA)، ایکوزاپنتانوئیک اسید (EPA) و دوکوزاهگزانوئیک اسید (DHA). مهمترین مخزن ALA روغن بذر کتان است که حاوی مقدار قابل توجهی از اسید چرب ALA است. پس از آن روغن گردو، جوانه گندم و سویا حاوی این اسید چرب هستند. سایر مواد غذایی فاقد این اسید چرب هستند یا به مقداری بسیار جزیی از اسید چرب ALA را دارند. EPA و DHA فقط و فقط در ماهی وجود دارد و در هیچ ماده غذایی دیگر تا به حال یافت نشده است. این دو اسید چرب نقش مهمی را در تغذیه دارند. EPA و DHA اجزای اساسی لیپیدهای ساختاری مغز است. DHA برای سلامت مغز و همچنین رشد ساختمان مغز جنین و نوزاد ضروری است.


یادمان باشد لنتیگو، ماکول های قهوه ای رنگ، خوش خیم و شایع می باشند که در پوست نواحی در معرض آفتاب افراد سفیدپوست ظاهر می شوند. انواع لنتیگو شامل کک و مک (Freckles)، لنتیگوی جوانی و لنتیگوی آفتابی می باشند. هر سه در اندازه، نحوه توزیع و تظاهرات بالینی مشابه هستند و در سن شروع، سیر بالینی و تماس با آفتاب متفاوت هستند. کک و مک ها نیاز به درمان ندارند و در ماه های زمستان محو خواهند شد. استفاده از ضد آفتاب ها از پیدایش کک و مک های جدید و تیره شدن فصلی پوست پیشگیری می کند. لنتیگوی جوانان به طور مشابه نیاز به درمان ندارند. لنتیگوی آفتابی به طور عالی با روش های محافظتی در مقابل آفتاب، پوشیدن کلاه، لباس مناسب و ضد آفتاب ها قابل پیشگیری است. محلول های هیدروکینون، ترتینوئین، کرم آزلائیک اسید و کرم گلیکولیک اسید همگی در کاهش هیپرپیگمانتاسیون در طول هفته ها تا ماه ها ارزشمند است



یادمان باشد کورتون های موضعی بر حسب قدرت اثر از قوی به ضعیف عبارتند از: کلوبتازول، هالوبتازول، دیفلورازون، هالوسینوناید، فلوسینوناید، آمسینوناید، بتامتازون، دگزامتازون، تریامسینولون، فلوتیکازون، فلوسینولون، مومتازون، هیدروکورتیزون والرات، دزوناید، پردنیکاربات، هیدروکورتیزون استات. پمادها (امولسیون آب در روغن، ۸۰٪روغن ۲۰٪ آب) قدرت ماده ترکیبی را در مقایسه با کرم (امولسیون روغن در آب، ۵۰٪روغن ۵۰٪ آب) افزایش می دهند. به طور قراردادی کورتون های موضعی دوبار در روز به آهستگی و ملایمت روی پوست ماساژ داده می شوند. یک واحد نوک انگشت (FTU) مقدار پمادی است که از یک لول ای با دهانه به قطر ۵ میلی مر خارج شده و از چین انتهایی انگشت اشاره تا نوک آن ادامه پیدا می کند. در یک فرد بالغ یک واحد نوک انگشت تقریبا ۵/۰ گرم وزن دارد. این مقدار ۵/۰ گرم تقریبا منطقه ای به وسعت ۵×۵ سانتی متر را پوشش می دهد. بیماران نبایستی بیش از ۴۵ تا ۶۰ گرم از پماد یا کرم کورتون های موضعی قوی را مصرف کنند.


پنوموتوراکس Catamenial نادر بوده ولی در زنان دهه ۲ و ۳ دیده می شود. این نوع پنوموتوراکس خودبه خودی در عرض ۷۲ ساعت از شروع پریود رخ داده ممکن است با اندومتریوز در ارتباط باشد. درمان این نوع پنوموتوراکس شامل رزکسیون تومور، پلورکتومی توراکوسکوپیک یا پلورودز با تالک است.



یادمان باشد اگر وزن طحال مساوی یا بیشتر از 500 گرم یا طول آن مساوی یا بیشتر از 15 سانتی متر باشد به آن اسپلنومگالی گفته می شود. در حالی که هیپراسپلنیسم به وجود پان سیتوپنی در یک رده یا بیشتر از سلول های خونی در حضور مغز استخوان نرمال اطلاق می گردد. شایعترین اندیکاسیون اسپلنکتومی، تروما به طحال و شایعترین اندیکاسیون اسپلنکتومی الکتیو ITP می باشد. اندیکاسیون اسپلنکتومی در آنمی همولیتیک وابسته به آنتی بادی گرم شکست درمان با استروئید است. بیماری آگلوتینین سرد هرگز به اسپلنکتومی نیاز پیدا نمی کند. اندیکاسیون اسپلنکتومی در اسفروسیتوز ارثی عبارتند از: آنمی همولیتیک، ترانسفیوژن های راجعه، و زخم های مقاوم و سرکش در پاها. اندیکاسیون اسپلنکتومی در سیکل سل عبارتند از: بحران های حاد ناشی از گیرافتادن سلول ها، هیپراسپلنیسم، و آبسه طحال. اندیکاسیون اسپلنکتومی در تالاسمی ماژور عبارتند از: بیماران نیازمند به مقادیر بالای ترانسفوزیون (بیشتر از 200ml/kg در هر سال)، بیماران دچار احساس ناراحتی ناشی از اسپلنومگالی، و انفارکتوس های دردناک طحالی. در کمبود G6PD معمولا اسپلنکتومی اندیکاسیون ندارد.  در لوسمی میلوئید مزمن (CML)، لوسمی میلوئید حاد (AML) و لوسمی میلومنوسیتیک مزمن (CMML) اسپلنکتومی جهت کاهش درد و سیری زودرس اندیکاسیون دارد. اسپلنکتومی در مراحل انتهایی ترومبوسیتمی اسانسیل (ET) و پلی سیتمی ورا (PV) که متاپلازی میلوئید ایجاد شده کاربرد دارد. اندیکاسیون های اسپلنکتومی در پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) عبارتند از: شکست درمان طبی، استفاده طولانی مدت از استروئیدها (احتیاج به تجویز بیش از 10 تا 20 میلی گرم در روز استروئید به مدت 3 الی 6 ماه جهت حفظ تعداد پلاکت در حد 30000)، و بعد از اولین عود بیماری. اسپلنکتومی اورژانس در صورت وقوع خونریزی شدید و تهدید کننده حیات همچون خونریزی داخل جمجمه ای کاربرد دارد. در پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) اسپلنکتومی در بیمارانی که دچار عود گردیده اند یا احتیاج به چند نوبت تعویض پلاسما جهت کنترل علائم دارند به کار برده می شود. اندیکاسیون های اسپلنکتومی در سندرم فلتی (تریاد آرترین روماتوئید، اسپلنومگالی و نوتروپنی) عبارتند از: نوتروپنی علامتدار (کمتر از 2000)، آنمی وابسته به تزریق خون، و ترومبوسیتوپنی شدید.



یادمان باشد شایع ترین علت شوک هموراژیک یا هیپوولمیک خونریزی است. تظاهرات بالینی به صورت اندام های سرد و مرطوب، تاکیکاردی، هیپوتانسیون (از دست رفتن بیش از 1.5 لیتر خون)، تاکی پنه و اضطراب می باشد. اندازه گیری میزان لاکتات سرم و کمبود باز دو مقیاس مفید جهت تشخیص این نوع شوک است. معیارهای تشخیصی در شوک کاردیوژنیک که ناشی از نارسایی پمپ گردش خون می باشد عبارتند از: افت ثابت فشارخون SBP <90 برای حدلقل 30 دقیقه، کاهش شاخص قلبی کمتر از 2.2 لیتر در دقیقه، افزایش فشار گوه ای شریان ریوی بیشتر از 15. علائم بالینی در این نوع شوک عبارتند از: هیپوتانسیون، پوست سرد و لکه لکه، کاهش هوشیاری، تاکیکاردی و کاهش نبض ها. در این نوع شوک اکثرا نیازی به لوله گذاری ندارند و لازم است ابتدا اخنلالات الکترولیتی (هیپوکالمی و هیپومنیزیمی) درمان شود. شوک وازودیلاتوری یا سپتیک در اثر اختلال عملکرد اندوتلیوم و عروق، ثانویه به سلول ها و مدیاتورهای التهابی در گردش یا در پاسخ به هیپوپرفیوژن شدید و طولانی مدت ایجاد می شود. علائم بالینی عبارتند از هیپوتانسیون، تب، لکوسیتوز، هیپرگلیسمی، تاکیکاردی. تولید مقادیر زیاد اکسید نیتریک موجب عوارض وازودیلاتوری شوک سپتیک می شود. شوک نوروژنیک عبارت است از کاهش پرفیوژن بافتی به علت از دست رفتن تون وازوموتور بستر شریانی محیطی. اغلب به دلیل صدمات نخاعی متعاقب شکستگی مهره های گردنی یا توراسیک فوقانی ایجاد می شود. هیپوتانسیون به همراه برادیکاردی، گرم بودن اندام، وجود اختلال حسی و حرکتی به دلیل صدمه به نخاع و شواهد رادیولوژیک ناشی از شکستگی مهره ها در شوک نوروژنیک دیده می شود. شایع ترن علل شوک انسدادی پنوموتوراکس فشارنده و تامپوناد قلبی می باشد.

یادمان باشد درمان هیپرناترمی غالبا شامل درمان کمبود حجم با نرمال سالین، سپس از مایعات هیپوتونیک می باشد. درمان هیپوناترمی، محدودیت مصرف آب آزاد و در موارد شدید با تجویز سدیم می باشد. در صورت ایجاد علائم عصبی باید نرمال سالین 3 درصد تجویز گردد. درمان هیپرکالمی، قطع منبع خارجی پتاسیم (مایعات وریدی و روده ای)، خارج کردن پتاسیم (کی اگزالات خوراکی یا وریدی و دیالیز)، شیفت پتاسیم به داخل سلول (یک آمپول گلوکز50 و 5 واحد انسولین رگولار، یا یک آمپول بی کربنات IV)، مقابله با اثرات قلبی (10- 5 میلی لیتر محلول کلرید کلسیم یا گلوکونات کلسیم 10 درصد) می باشد. درمان هیپرکلسمی (بالای12) شامل اصلاح کمبود حجم و سپس القای دیورز شدید با نرمال سالین می باشد. درمان هیپوکلسمی با کلسیم خوراکی یا IV (گلوکونات کلسیم 10%) می باشد، البته در ابتدا باید کمبودهای منیزیم، پتاسیم و اختلال PH همراه با هیپوکلسمی نیز اصلاح شوند.


برای پیشگیری از سکته مغزی در مبتلا یان به فیبریلاسیون دهلیزی (AF) تا سال ها جایگزینی برای وارفارین (مهارکننده ساخت فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K شامل II، VII، IX، X ) وجود نداشت تا آنجا که دو داروی مهارکننده مستقیم ترومبین یعنی زیملاگاتران و دابیگاتران معرفی شدند و تاییدیه FDA را دریافت کردند. مطالعات اخیر کارآیی قابل مقایسه مهارکننده های فاکتور Xa مانند ریواروکسابان و آپیکسابان را نشان داده اند


منبع:http://clinicalmedicine.ir/cat-41.aspx








برچسب‌ها: نکته های پرستاری

[ چهارشنبه 13 اردیبهشت1391 ] [ 9:27 بعد از ظهر ] [ آزاده شیرعلیزاده ]

[ ]